最終更新日 2024年12月4日
地域密着型サービス事業者の方へ
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指定
新規に事業を開始するときは、市へ届出が必要です。
指定の流れ
１ 市と事前協議
市では介護サービス事業所の必要整備量を計画に定めています。新規で事業を開始するときは
必ず事前に長寿福祉課に相談してください。
２ 市に指定申請書の提出
提出書類 ・指定申請書
してください。
・添付書類（（付表）別添チェックリストに列記されている書類）
３ 市が市運営協議会に諮問
事業所から市へ指定申請書が提出されてから、越前市介護保険運営協議会の承認を得て指定
されます。
４ 指定
★業務管理体制整備の届出
地域密着型サービス(予防を含む)のみを行う事業者（法人等）で、指定事業所が越前市
にのみ所在する事業者は、市に業務管理体制整備の届出（外部リンク）をしてください。
★指定までに福井県に提出が必要な書類
・福井県介護サービス情報の公表の届出（外部リンク）
・老人居宅生活支援事業開始届（外部リンク）
老人福祉法上の老人居宅生活支援事業を始める場合に限ります。
・介護みなし指定の辞退申出書（外部リンク）
生活保護法の指定介護機関としての指定が不要な場合に限ります。
★宿泊サービスのガイドライン
指定認知症対応型通所介護事業所・地域密着型通所介護事業所の設備を利用し夜間およ
び深夜にそれ以外の宿泊サービスを提供する場合は、当該サービスの内容を市に届出し
てください。
提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針（外部リンク）
提出時期 宿泊サービスの提供を開始する場合 提供開始前
宿泊サービスを休止又は廃止する場合 休止／廃止の１月前までに
おける宿泊サービスの実施に関する届出書（外部リンク）
届出に係る添付書類（宿泊）（外部リンク）
指定更新
指定事業者の基準適合状況を確認するため、定期的に指定更新の手続きが必要です。
指定更新の時期 ６年ごと
手続きの時期 指定の有効期間満了日の１月前までに
提出書類 指定更新申請書
指定等に係る記載事項（付表）→事業所種別ごとに異なります。
様式集を確認してください。
添付書類（（付表）別添チェックリストに列記されている書類）
指定内容の変更
指定したときの届出内容に変更が生じた場合は、指定内容変更の手続きが必要です。
手続き時期 変更があった日から１０日以内
提出書類 変更届出書
指定等に係る記載事項（付表）→事業所種別ごとに異なります。
様式集を確認してください。
添付書類（（付表）別添チェックリストに列記されている書類）
休止・廃止
事業を休止または廃止するときは、休止または廃止の手続きが必要です。
休止
手続き時期 休止予定日の１月前
提出書類 休止届
電子でも届出することができます。（福井県電子申請サービス）
休止期間は概ね6か月以内です。6か月を超えて再開の目途が立たない場合は、廃止の手続きが
必要となりますので、再開の目途が立たないときは、市に相談してください。
再開
手続き時期 事業再開後１０日以内
提出書類 再開届
電子でも届出することができます。（福井県電子申請サービス）
再開にあたり、休止前の指定内容に変更が生じる場合は、別途変更届が必要です。
廃止
手続き時期 廃止予定日の１月前
提出書類 廃止届
電子でも届出することができます。（福井県電子申請サービス）
補助金等の交付を受けている事業所については、補助金等の返還が必要になる場合があります。
加算
手続き時期 加算を開始する月の前月１５日まで
提出書類 体制等状況届
体制等状況一覧表
添付書類（体制届添付書類確認表）
様式については、様式集を確認してください。
★介護職員処遇改善加算（外部リンク）は、県指定の様式で提出してください。
様式集
指定申請関係
付表10（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護事業所））
チェックリスト03（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所）
チェックリスト08（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）
チェックリスト09（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
チェックリスト10（複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護事業所））
標準様式
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
加算関係様式
指導・監査
介護保険制度の健全で適正な運営の確保を図るため、サービス事業者等に指導監督を行ないます。
運営指導
地域密着型サービス事業者等が提供する介護給付等対象サービスの質の確保及び介護給付等の適正化
を図ることを目的とし、市は地域密着型サービス事業者等に対し指導を実施します。
集団指導
地域密着型サービス事業者等の介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容
及び過去の指導事例等について講習等の方式で行ないます。
一般検査
業務管理体制の整備・運用状況を確認するため、定期的に実施されるのが一般検査です。
添付ファイル
- 01指定申請書（エクセル形式 29キロバイト）
- 02指定更新申請書（エクセル形式 28キロバイト）
- 03廃止・休止届出書（エクセル形式 22キロバイト）
- 04変更届出書（エクセル形式 22キロバイト）
- 05再開届出書（エクセル形式 19キロバイト）
- 06指定辞退届出書（エクセル形式 21キロバイト）
- 付表01（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）（エクセル形式 21キロバイト）
- 付表02（夜間対応型訪問介護事業所）（エクセル形式 25キロバイト）
- 付表03（地域密着型通所介護（療養通所介護））（エクセル形式 43キロバイト）
- 付表04（認知症対応型通所介護事業所）（エクセル形式 45キロバイト）
- 付表05（認知症対応型通所介護事業所（共用型））（エクセル形式 53キロバイト）
- 付表06（小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル形式 35キロバイト）
- 付表07（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル形式 25キロバイト）
- 付表08（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）（エクセル形式 24キロバイト）
- 付表09（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル形式 35キロバイト）
- 付表10（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護事業所））（エクセル形式 35キロバイト）
- チェックリスト01（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル形式 25キロバイト）
- チェックリスト02（夜間対応型訪問介護事業所）（エクセル形式 25キロバイト）
- チェックリスト03（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所）（エクセル形式 23キロバイト）
- チェックリスト04（認知症対応型通所介護事業所）（エクセル形式 26キロバイト）
- チェックリスト05（認知症対応型通所介護事業所（共用型））（エクセル形式 26キロバイト）
- チェックリスト06（小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル形式 31キロバイト）
- チェックリスト07（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル形式 31キロバイト）
- チェックリスト08（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）（エクセル形式 28キロバイト）
- チェックリスト09（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル形式 34キロバイト）
- チェックリスト10（複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護事業所））（エクセル形式 30キロバイト）
- 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル形式 147キロバイト）
- 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル形式 258キロバイト）
- 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 186キロバイト）
- 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式 185キロバイト）
- 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル形式 163キロバイト）
- 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 266キロバイト）
- 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル形式 157キロバイト）
- 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル形式 187キロバイト）
- 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル形式 260キロバイト）
- 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護（エクセル形式 247キロバイト）
- 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用（エクセル形式 118キロバイト）
- 2-3_標準様式2_管理者経歴書（エクセル形式 14キロバイト）
- 2-3_標準様式3_平面図（エクセル形式 10キロバイト）
- 2-3_標準様式4_設備等一覧表（エクセル形式 11キロバイト）
- 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル形式 9キロバイト）
- 2-3_標準様式6_誓約書（エクセル形式 21キロバイト）
- 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル形式 9キロバイト）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（６月~）（エクセル形式 837キロバイト）
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